委任状

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委　任　状

令和年月日

住所

委任者

私は、私の下記物件（以下、「本物件」という）に関し

受任者：

住所　　

氏名　　

を代理人と定め、次の事項を委任する。

【　委　任　事　項　】

・下記物件に関し、令和8年度評価証明書・公課証明書の取得（近傍雑種地価格）

【物件の表示】

・土地

・建物