役所調査シート 5P 水道・ガス

☁

給水課・配水課		担当者：
給水方法	公営水道・井戸水・その他（）
上水管	有	無
水道台帳	有	無
①道路配管（東・西・南・北）現況取出管（有・無・不明）	東・西・南・北　 mm　/　水道管（公営・私設）/　敷地側オフセットm　/　土かぶりm 現況取出管（有・無・不明）　mm（ヶ所）/　本管から分岐取出（可能・不可）/　新規に取り出す管mm（ヶ所）
②道路配管（東・西・南・北）現況取出管（有・無・不明）	東・西・南・北　 mm　/　水道管（公営・私設）/　敷地側オフセットm　/　土かぶりm 現況取出管（有・無・不明）　mm（ヶ所）/　本管から分岐取出（可能・不可）/　新規に取り出す管mm（ヶ所）
③道路配管（東・西・南・北）現況取出管（有・無・不明）	東・西・南・北　 mm　/　水道管（公営・私設）/　敷地側オフセットm　/　土かぶりm 現況取出管（有・無・不明）　mm（ヶ所）/　本管から分岐取出（可能・不可）/　新規に取り出す管mm（ヶ所）
水道メーター	（有・無）　mm（ヶ所）/　水道加入金（要・不要）　円/1棟　/　設計検査費1棟円
上水管の再取出義務	（要・不要）（ヶ所）/　掘削制限（有・無）・掘削制限期間（年月迄）
物件までの本管延長	（要・不要）m　/　本管布設替え（要・不要）m　/　布設替えに伴う分岐件数件
道路復旧範囲	（全面・片側・部分・未定）/　掘削分岐接続承諾書（要・不要）　取得人数人
メモ

下水課		担当者：
下水管	有	無	（分流式・合流式）/　雨水処理（下水管・雨水管・宅地内処理・側溝・不明）
下水台帳	有	無
①道路配管（東・西・南・北）現況取出管（有・無・不明）	東・西・南・北　 mm　/　水道管（公営・私設）/　敷地側オフセットm　/　土かぶりm 現況取出管（有・無・不明）　mm（ヶ所）/　本管から分岐取出（可能・不可）/　新規に取り出す管mm（ヶ所）
②道路配管（東・西・南・北）現況取出管（有・無・不明）	東・西・南・北　 mm　/　水道管（公営・私設）/　敷地側オフセットm　/　土かぶりm 現況取出管（有・無・不明）　mm（ヶ所）/　本管から分岐取出（可能・不可）/　新規に取り出す管mm（ヶ所）
③道路配管（東・西・南・北）現況取出管（有・無・不明）	東・西・南・北　 mm　/　水道管（公営・私設）/　敷地側オフセットm　/　土かぶりm 現況取出管（有・無・不明）　mm（ヶ所）/　本管から分岐取出（可能・不可）/　新規に取り出す管mm（ヶ所）
下水管の再取出義務	（ヶ所）/　掘削制限（有・無）・掘削制限期間（年月迄）
物件までの本管延長	（要・不要）m　/　本管布設替え（要・不要）m　/　布設替えに伴う分岐件数件
道路復旧範囲	（全面・片側・部分・未定）/　掘削分岐接続承諾書（要・不要）　取得人数人
公費による取出し	（有・無）・公費による取出し申請条件（分筆前・分筆後・建築確認前・建築確認後・他）
公費による取出し日程	申請後日　/　掘削分岐接続承諾書（要・不要）　取得人数人
雨水オーバーフロー処理接続義務	（有・無）/　接続先（下水管・雨水管・側溝・貯留槽・宅地内浸透桝・その他）
雨水管	有	無	雨水管への接続義務（有・無）/　物件までの本管延長（要・不要）　mm
①道路配管（東・西・南・北）現況取出管（有・無・不明）	東・西・南・北　 mm　/　水道管（公営・私設）/　敷地側オフセットm　/　土かぶりm 現況取出管（有・無・不明）　mm（ヶ所）/　本管から分岐取出（可能・不可）/　新規に取り出す管mm（ヶ所）
メモ

ガス会社：	担当者：
ガス	都市ガス・プロパン（個別・集中）/　ガス会社名：
埋設管図	取得	無
貸与契約	（有・無）/　費用円　/　残留（有・無・不明）円　/　都市ガス負担金円
前面道路ガス管	（有・無）（都市ガス・集中プロパンガス）・分岐取出し（可・不可）
①道路配管（東・西・南・北）現況取出管（有・無・不明）	東・西・南・北　 mm　/　現況取出管（有・無・不明）　mm（ヶ所）/敷地側からオフセットm
ガス本管延長	（要・不要）/　延長費用円　/　新規に取り出す管mm　ヶ所
メモ

2025.07.14版